KÉRELEM
a Salkaházi Sára Miskolc Programban való részvételre
Kérjük tegyen „X”-et a megfelelő négyzetbe!
□ IGEN, 60. életévemet betöltöttem, illetve azt 2018. december 31-ig betöltöm és miskolci lakóhellyel rendelkező
nyugdíjas vagyok.
□ IGEN, szeretnék élni a 2018. évben igénybe vehető 10 000 forintos egyösszegű támogatással.
□ IGEN, nyilatkozom, hogy nyugdíjban, nyugdíjszerű ellátásban (öregségi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, rokkantsági
és rehabilitációs ellátás stb.) részesülök és nettó jövedelmem (nyugdíj és egyéb jövedelem összege) nem haladja
meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének tízszeresét, azaz 285 000 forintot.
□ IGEN, támogatom, hogy a Salkaházi Sára Miskolc Programot Miskolc 2018. után is folytassa.
Személyi adatok (KÉRJÜK NYOMTATOTT BETŰVEL TÖLTSE KI!)
Kérelmező
Neve: ………………………………………………………………………. Születési neve: ……………………………………………………………………
Születési helye: ……………………………………………………….. Születési ideje: ……………………………………………………………………
Anyja neve: ………………………………………………………………
Lakóhelye: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Levelezési, folyósítási címe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ):□□□□□□□□□
Saját bankszámlaszám: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (Amennyiben banki átutalással kéri az összeg kifizetését)
A gyorsabb ügyintézés, kapcsolattartás és a Salkaházi programokról történő tájékoztatás érdekében kitöltendő!
Mobiltelefonszám: □□□□/□□□□□□□
Vezetékes telefonszám: □□□□/□□□□□□
E-mail cím: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Az információs önrendelkezési jogról és információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 20. § (1)-(2) bekezdésének
megfelelő tájékoztatást1
követően a Salkaházi Sára Miskolc Program résztvevőjeként hozzájárulok, hogy Miskolc
Megyei Jogú Város polgármestere az itt megadott személyes adataimat kezelje. (Amennyiben az adatkezeléshez nem
kíván hozzájárulni, kérem külön levélben jelezze az alábbi elérhetőségeken.)
Kijelentem, hogy a kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok.
A kérelem leadható a Polgármesteri Hivatal valamennyi ügyfélszolgálatán, a Városház tér 8. sz. alatt, a Petőfi u. 39. sz.
alatt, illetve a kihelyezett ügyfélszolgálatokon vagy a mellékelt válaszborítékban postai úton díjmentesen feladható.
Dátum: Miskolc, 2018. ……………………………….. …………………………………………………………….
aláírás
1
A hozzájáruló nyilatkozat elfogadásával és a nyomtatvány visszaküldésével az érintett személy önkéntes, határozott és félreérthetetlen beleegyezését adja, hogy további
kapcsolattartás, véleménykérés és tájékoztatás céljából, a személyes adatait Miskolc Megyei Jogú Város polgármestere, az Infotv. 5. § (1) bekezdése a) pontja alapján
a hozzájáruló nyilatkozat visszavonásáig kezelje. A személyes adatok helyesbítését, zárolását, törlését az adatkezelőhöz eljuttatott nyilatkozatával kezdeményezheti.
Amennyiben az adatkezelés jogszerűségét kifogásolja, tiltakozhat személyes adatai kezelése ellen, valamint a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz,
illetve bírósághoz fordulhat. A közölt személyes adatokat az adatkezelő nem hozza nyilvánosságra, harmadik félnek nem továbbítja.
Kérjük a hátoldalon lévő kérdőívet is szíveskedjen kitölteni!
0
0 4
6
6 6
Tisztelt Hölgyem / Uram!
Munkatársaimmal, a Salkaházi Sára Miskolc Program csapatával folyamatosan azon dolgozunk, hogy a miskolci
időskorúak méltán érezhessék városunk megbecsülését. Annak érdekében, hogy a Salkaházi Program a jövőben az
Ön számára még érdekesebb, Önhöz még közelebb álló rendezvényekkel, lehetőségekkel szolgálhasson, kérjük a
következő kérdésekre adott válaszaival segítse Hubay György programigazgató munkáját.
1, A Salkaházi Program keretében 2017-ben is jó néhány rendezvény valósult meg.
Ön melyeken vett ezek közül részt? Kérjük, jelölje mindegyiket, amelyiken részt vett!
(a) c Karácsonyi ünnepség a Művészetek Házában
(b) c Zenés mulatság a Generali Arénában
(c) c Szüreti Batyus Bál a Generali Arénában
(d) c Szilveszteri Mulatság a Generali Arénában
(e) c Színházi előadás
(f) c Mozielőadás, filmvetítés
(g) c Kisvasutas kirándulás
2, A Salkaházi Program keretében milyen rendezvényeken szeretne a jövőben részt venni?
Többet is megjelölhet, akár az összeset is!
(a) c Karácsonyi ünnepség a Művészetek Házában
(b) c Zenés mulatság a Generali Arénában
(c) c Szüreti Batyus Bál a Generali Arénában
(d) c Szilveszteri Mulatság a Generali Arénában
(e) c Színházi előadás
(f) c Mozielőadás, filmvetítés
(g) c Múzeumok, kiállítások látogatása
(h) c Strandlátogatás
(i) c Barlangfürdő látogatás
(j) c Nőnapi rendezvény
(k) c Kisvasutas kirándulás
(l) c Sportrendezvények látogatása
(m) c Sportolási lehetőség
(n) c Országház meglátogatása
(o) c Városnézés Miskolcon
(p) c Városnézés más városokban, éspedig:
…………………………………………………………………………………….
3, Ön milyen rendezvényt látna szívesen még a Salkaházi Programban? Kérjük írja le ötletét!
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4, Ön szerint melyek azok a legfontosabb sikerek, amelyeket Miskolc az elmúlt néhány év során elért?
Kérjük, legfeljebb három lehetőséget jelöljön!
(a) c Közbiztonság erősítése
(b) c Új munkahelyek teremtése
(c) c Béremelés
(d) c Nemzetközi és hazai cégek Miskolcra vonzása
(e) c A miskolctapolcai strand újjáépítése
(f) c A Diósgyőri vár megújítása
(g) c Nyomortelepek felszámolása
(h) c A város szépítése (virágosítás, belváros rendbetétele)
(i) c Az Avas megszabadítása a „fészekrakók”-tól
(j) c Útfelújítások
(k) c Az új DVTK stadion
(l) c Új buszok, villamosok
(m) c Egyéb, éspedig: ………………………………………..
5, Ön szerint melyek azok a területek, ahol még további lépésekre van szükség?
Kérjük, legfeljebb három lehetőséget jelöljön!
(a) c Közbiztonság
(b) c Alacsony bérek
(c) c Fiatalok elvándorlása
(d) c Munkanélküliség
(e) c A beilleszkedni képtelen csoportok
(f) c Nyomortelepek
(g) c A város szépítése (virágosítás, belváros rendbetétele)
(h) c Köztisztaság – az utcák, terek állapota
(i) c Tömegközlekedés
(j) c Egészségügy helyzete
(k) c Egyéb, éspedig: ………………………………………..
Kérjük a
